Contoh Surat Permohonan Beasiswa BBM

Hal      : Permohonan beasiswa BBM

              Tahun 2009

Kepada

Yth. Ibu Rektor

Melalui Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Nur Fatimah

Nim                                         : 05081007008

Jurusan                                    : Teknologi Pertanian

Semester                                  : 2

IPS                                          : 2,96

Fakultas                                   : Pertanian

Tempat/ tanggal lahir              : Palembang/ 14 September 1990

Alamat mahasiswa                  : Perum. Griya Asri blok F no 4, kelurahan Pulokerto.  Gandus Palembang 30149

No. telp/ HP                            : 0711-7084380/ 085268516669

Nama Orang tua                      : Bujang Syarif

Pekerjaan                                 : Lain-lain

Penghasilan/ bulan                  : < Rp 500.000

Jumlah tanggungan                 : 4 orang

Alamat orang tua                    : Perum. Griya Asri blok F no 4, kelurahan Pulokerto. Gandus Palembang 30149

Dengan ini mengajukan permohonan basiswa kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2009.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Rektor, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa yang telah ditandatangani,
  2. Fotokopi Kartu Rencana Studi Semester genap 2008-2009
  3. Fotokopi IPS yang telah dilegalisir
  4. Surat peryataan tidak sedang menerima beasiswa lain
  5. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat yang telah dilegalisir
  6. Fotokopi Kartu Keluarga  (Model A) yang telah dilegalisir
  7. Fotokopi nomor rekening Bank BNI
  8. Fotokopi rekening listrik
  9. Print Out formulir pendaftaran beasiswa 2 lembar
  10. Permohonan tertulis kepada rektor melalui PD III
  11. Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Program Studi

 

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

                                                                       

                                                                                                            Indralaya,

                                                                                                            Hormat Saya,

 

                                                                                                            Nur Fatimah

                                                                                                            NIM 05081007008

 

 

 

Hal      : Permohonan beasiswa BBM

              Tahun 2009

Kepada

Yth. Ibu Rektor

Melalui Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Fahriza Sri Afni

Nim                                         : 05081007007

Jurusan                                    : Teknologi Pertanian

Semester                                  : 2

IPS                                          : 2,96

Fakultas                                   : Pertanian

Tempat/ tanggal lahir              : Padang/ 10 Oktober 1989

Alamat mahasiswa                  : Komp. Sukarame Indah blok C8 No 3 Palembang 30152

No. telp/ HP                            : 0711-418421/ 081377748440

Nama Orang Tua/ Wali           : Satri Dawarnis

Pekerjaan                                 : Wiraswasta

Penghasilan/ bulan                  : Rp 500.000-Rp 1.000.000

Jumlah tanggungan                 : 3 orang

Alamat orang tua                    : Komp. Sukarame Indah blok C8 No 3 Palembang 30152

Dengan ini mengajukan permohonan basiswa kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2009.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Rektor, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. a.  Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa yang telah ditandatangani,

b. Fotokopi Kartu Rencana Studi Semester genap 2008-2009

c. Fotokopi IPS yang telah dilegalisir

d. Surat peryataan tidak sedang menerima beasiswa lain

b. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat yang telah dilegalisir

  1. c.  Fotokopi Kartu Keluarga  (Model A) yang telah dilegalisir
  2.  Fotokopi nomor rekening Bank BNI
  3. e.  Fotokopi rekening listrik
  4.  Print Out formulir pendaftaran beasiswa 2 lembar
  5.  Permohonan tertulis kepada rektor melalui PD III

k. Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Program Studi

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor  saya ucapkan terima kasih.

                                                                       

                                                                                                            Indralaya,

                                                                                                            Hormat Saya,

 

                                                                                                            Fahriza Sri Afni

                                                                                                            NIM 05081007007

 

 

 

 

Hal      : Permohonan beasiswa BBM

              Tahun 2009

Kepada

Yth. Ibu Rektor

Melalui Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Anna Juwita Permata

Nim                                         : 05081007028

Jurusan                                    : Teknologi Pertanian

Semester                                  : 2

IPS                                          : 3,3

Fakultas                                   : Pertanian

Tempat/ tanggal lahir              : Pekanbaru/ 20 desember 1989

Alamat mahasiswa                  : Jln. Mayor Zen no 3C Rt 07/ 02 Palembang 30118

No. telp/ HP                            : 081532001895

Nama Orang tua                      : Jonius Rasyid

Pekerjaan                                 : Wiraswasta

Penghasilan/ bulan                  : Rp. 500.000-Rp.1.000.000

Jumlah tanggungan                 : 5 orang

Alamat orang tua                    : Jln. Mayor Zen no 3C Rt 07/ 02 Palembang 30118

Dengan ini mengajukan permohonan basiswa kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2009.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Rektor, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa yang telah ditandatangani,
  2. Fotokopi Kartu Rencana Studi Semester genap 2008-2009
  3. Fotokopi IPS yang telah dilegalisir
  4. Surat peryataan tidak sedang menerima beasiswa lain
  5. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat yang telah dilegalisir
  6. Fotokopi Kartu Keluarga  (Model A) yang telah dilegalisir
  7. Fotokopi nomor rekening Bank BNI
  8. Fotokopi rekening listrik
  9. Print Out formulir pendaftaran beasiswa 2 lembar
  10. Permohonan tertulis kepada rektor melalui PD III
  11. Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Program Studi

 

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor  saya ucapkan terima kasih.

                                                                       

                                                                                                            Indralaya,

                                                                                                            Hormat Saya,

 

                                                                                                            Anna Juwita Permata

                                                                                                            NIM 05081007028

 

 

 

Hal      : Permohonan beasiswa BBM

              Tahun 2009

Kepada

Yth. Ibu Rektor

Melalui Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Rizka Amalia

Nim                                         : 05081007030

Jurusan                                    : Teknologi Pertanian

Semester                                  : 2

IPS                                          : 2,91

Fakultas                                   : Pertanian

Tempat/ tanggal lahir              : Palembang/ 11 Mei 1991

Alamat mahasiswa                  : Jln. Palembang-Betung Km 16 Rt 52/18 Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

No. telp/ HP                            : 0711-431362/081271260481

Nama Orang tua                      : Eriswan

Pekerjaan                                 : Wiraswasta

Penghasilan/ bulan                  : > Rp. 1.000.000

Jumlah tanggungan                 : 7 orang

Alamat orang tua                    : Jln. Palembang-Betung Km 16 Rt 52/18 Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

Dengan ini mengajukan permohonan basiswa kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2009.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Rektor, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa yang telah ditandatangani,
  2. Fotokopi Kartu Rencana Studi Semester genap 2008-2009
  3. Fotokopi IPS yang telah dilegalisir
  4. Surat peryataan tidak sedang menerima beasiswa lain
  5. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat yang telah dilegalisir
  6. Fotokopi Kartu Keluarga  (Model A) yang telah dilegalisir
  7. Fotokopi nomor rekening Bank BNI
  8. Fotokopi rekening listrik
  9. Print Out formulir pendaftaran beasiswa 2 lembar
  10. Permohonan tertulis kepada rektor melalui PD III
  11. Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Program Studi

 

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

                                                                       

                                                                                                            Indralaya,

                                                                                                            Hormat Saya,

 

                                                                                                            Rizka Amalia

                                                                                                            NIM 05081007030

 

 

 

Hal      : Permohonan beasiswa BBM

              Tahun 2009

Kepada

Yth. Ibu Rektor

Melalui Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Ayu Wardani

Nim                                         : 05081007014

Jurusan                                    : Teknologi Pertanian

Semester                                  : 2

IPS                                          : 3,3

Fakultas                                   : Pertanian

Tempat/ tanggal lahir              : Palembang/ 14 September 1990

Alamat mahasiswa                  : Jln. Slamet Riady No.709 Palembang 30114

No. telp/ HP                            : 0711-7349339/ 085268756927

Nama Orang tua                      : M. Yasin

Pekerjaan                                 : Buruh

Penghasilan/ bulan                  : > Rp 500.000

Jumlah tanggungan                 :  5 orang

Alamat orang tua                    : Jln. Slamet Riady No.709 Palembang 30114

Dengan ini mengajukan permohonan basiswa kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2009.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Rektor, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

  1. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa yang telah ditandatangani,
  2. Fotokopi Kartu Rencana Studi Semester genap 2008-2009
  3. Fotokopi IPS yang telah dilegalisir
  4. Surat peryataan tidak sedang menerima beasiswa lain
  5. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat yang telah dilegalisir
  6. Fotokopi Kartu Keluarga  (Model A) yang telah dilegalisir
  7. Fotokopi nomor rekening Bank BNI
  8. Fotokopi rekening listrik
  9. Print Out formulir pendaftaran beasiswa 2 lembar
  10. Permohonan tertulis kepada rektor melalui PD III
  11. Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Program Studi

 

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

                                                                       

                                                                                                            Indralaya,

                                                                                                            Hormat Saya,

 

                                                                                                            Ayu Wardani

                                                                                                            NIM 05081007014

 

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Nur Fatimah

Tempat/ Tgl lahir                                 : Palembang/ 14 September 1990

NIM                                                    : 05081007008

Fakultas                                               : Pertanian

Jurusan/ Program Studi                       : Teknologi Pertanian/ THP

IPS                                                      : 2,96

Anak Ke                                              : 5 dari : 5 bersaudara

Alamat Tempat Tinggal Sekarang       : Perum. Griya Asri blok F no 4 Kel. Pulokerto Gandus Palembang 30149

Pekerjaan Orang tua                            : Lain-lain (tidak bekerja)

Penghasilan Orang Tua                       : < Rp. 500.000

Status Tempat Tinggal                        : Ikut orang tua

No. Tlp/ HP yang mudah dihubungi   : 0711-7084380/ 085268516669

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan jika kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi penerimaan beasiswa dari sponsor manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :

a.n. Rektor                                                                  dibuat di          : Indralaya

Kepala BAAK Unsri,                                                 Pada tanggal   : 23 Maret 2009

 

Drs. H. Cik Zen Anas, M.Si                                       Nur Fatimah

NIP 130907811                                                         NIM 05081007008

 

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Fahriza Sri Afni

Tempat/ Tgl lahir                                 : Padang/ 10 Oktober 1989

NIM                                                    : 05081007007

Fakultas                                               : Pertanian

Jurusan/ Program Studi                       : Teknologi Pertanian/ THP

IPS                                                      : 2,96

Anak Ke                                              : 3 dari : 4 bersaudara

Alamat Tempat Tinggal Sekarang       : Komp. Sukarame Indah blok C8 No 3 Palembang 30152

Pekerjaan Orang tua                            : Wiraswasta

Penghasilan Orang Tua                       : Rp. 500.000-Rp. 1.000.000

Status Tempat Tinggal                        : Ikut Famili

No. Tlp/ HP yang mudah dihubungi   : 0711-418421/ 081377748440

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan jika kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi penerimaan beasiswa dari sponsor manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :

a.n. Rektor                                                                  dibuat di          : Indralaya

Kepala BAAK Unsri,                                                 Pada tanggal   : 23 Maret 2009

 

Drs. H. Cik Zen Anas, M.Si                                       Fahriza Sri Afni                     

NIP 130907811                                                          NIM 05081007007

 

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Anna Juwita Permata

Tempat/ Tgl lahir                                 : Pekanbaru/ 20 Desember 1989

NIM                                                    : 05081007028

Fakultas                                               : Pertanian

Jurusan/ Program Studi                       : Teknologi Pertanian/ THP

IPS                                                      : 3, 3

Anak Ke                                              : 1 dari : 4 bersaudara

Alamat Tempat Tinggal Sekarang       : Jln. Mayor Zen no 3C Rt 07/ 02 Palembang 30118

Pekerjaan Orang tua                            : Wiraswasta

Penghasilan Orang Tua                       : Rp. 500.000-Rp. 1.000.000

Status Tempat Tinggal                        : Menyewa

No. Tlp/ HP yang mudah dihubungi   : 081532001895

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan jika kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi penerimaan beasiswa dari sponsor manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :

a.n. Rektor                                                                  dibuat di          : Indralaya

Kepala BAAK Unsri,                                                 Pada tanggal   : 23 Maret 2009

 

Drs. H. Cik Zen Anas, M.Si                                       Anna Juwita Permata

NIP 130907811                                                          NIM 05081007028

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Rizka Amalia

Tempat/ Tgl lahir                                 : Palembang/ 11 Mei 1991

NIM                                                    : 05081007030

Fakultas                                               : Pertanian

Jurusan/ Program Studi                       : Teknologi Pertanian/ THP

IPS                                                      : 2,91

Anak Ke                                              : 2 dari : 6 bersaudara

Alamat Tempat Tinggal Sekarang       : Jln. Palembang-Betung Km 16 Rt 52/18 Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

Pekerjaan Orang tua                            : Wiraswasta

Penghasilan Orang Tua                       : > Rp. 1.000.000

Status Tempat Tinggal                        : Ikut orang tua

No. Tlp/ HP yang mudah dihubungi   : 0711-431362/ 081271260481

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan jika kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi penerimaan beasiswa dari sponsor manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :

a.n. Rektor                                                                  dibuat di          : Indralaya

Kepala BAAK Unsri,                                                 Pada tanggal   : 23 Maret 2009

 

 

Drs. H. Cik Zen Anas, M.Si                                       Rizka Amalia

NIP 130907811                                                          NIM. 05081007030

 

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Ayu Wardani

Tempat/ Tgl lahir                                 : Palembang/ 7 April 1991

NIM                                                    : 05081007014

Fakultas                                               : Pertanian

Jurusan/ Program Studi                       : Teknologi Pertanian/ THP

IPS                                                      : 3,3

Anak Ke                                              : 4 dari : 5 bersaudara

Alamat Tempat Tinggal Sekarang       : Jln. Slamet Riady No.709 Palembang 30114

Pekerjaan Orang tua                            : Buruh

Penghasilan Orang Tua                       : > Rp. 500.000

Status Tempat Tinggal                        : Ikut orang tua

No. Tlp/ HP yang mudah dihubungi   : 0711-7349339/ 085268756927

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan jika kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi penerimaan beasiswa dari sponsor manapun dimasa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui :

a.n. Rektor                                                                  dibuat di          : Indralaya

Kepala BAAK Unsri,                                                 Pada tanggal   : 23 Maret 2009

 

 

Drs. H. Cik Zen Anas, M.Si                                       Ayu Wardani

NIP 130907811                                                          NIM 05081007014